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Sepsis定义更新:再见,SIRS!你好,SOFA!
发布日期:2015/5/27 点击数:2452
    在上周末召开的中华医学会第9次全国重症医学大会上,美国重症医学会主席Craig Coopersmith教授在题为 《为什么要重新定义Sepsis?》的演讲中引爆了一颗“重磅炸弹”——Sepsis 定义3.0版(Sepsis 3.0)!详情将在2015年末至2016年初发表。随后,北大人民医院重症医学科主任安友仲教授进行了补充和分析。而小编有幸成为全世界最早知道这个定义的一批人之一,现将Sepsis 3.0的初步成果分享给大家。
  由于现在中文翻译“脓毒症”和“脓毒性休克”已无法包含现在Sepsis和Septic Shock的全部定义,因而为保证严谨,本文保留Sepsis和Septic Shock。
    重新定义Sepsis的缘由
  Sepsis定义1.0版和2.0版于1992年和2001年相继发表,其中Sepsis 1.0指在感染的基础上符合全身炎症反应综合征(SIRS)的2条及以上标准(即Sepsis=感染+SIRS≥2 ),而Sepsis 2.0则在Sepsis 1.0的基础上再加上了21条诊断指标。可惜的是,Sepsis 2.0过于复杂,故临床上很少应用。
  然而十几年过去了,随着人们对Sepsis的了解更加深入,传统定义的缺陷越来越显露:2003-2011年,Sepsis诊断率提高170%,同期肺炎诊断率下降了22%。然而,并非所有被诊断为Sepsis的患者都是Sepsis,各地治疗方法和死亡率也有所差异,主要归咎于原发病不同,其导致的症状也不同。为此,由16名来自美、欧、澳3地的顶尖学者组成了特别小组,以大数据分析为主要工具完成这项工作,旨在为Sepsis患者的诊疗和管理提供参考。这项工作的意义在于使Sepsis的定义更适应于病理生理学、检验学和流行病学,从而让医生知道感染何时不再仅仅是感染,而会发展到更严重的后果。
     SIRS太过宽泛,缺乏特异性
  专家组达成共识,患者的炎症反应是关键,而Sepsis不仅仅是一种全身性炎症反应。20多年来,Sepsis的诊断都是以SIRS作为标准,但SIRS往往忽视了机体的抗炎反应和对于炎症的适应性反应。同时以SIRS为标准的传统定义太过宽泛,特异性太低了。举个例子,小编最近得了细菌性感冒,前天去公园跑步,跑完后心率100+次/分,呼吸也快30次/分了,根据以往的标准,小编应该被刻上Sepsis的烙印,随后被送进ICU,身上插满管子进行治疗而不是在这里给大家分享Sepsis 3.0(笑)。在临床上也因为这样给了许多符合“Sepsis”标准的患者过度医疗。
  经过大数据分析,专家组发现以SIRS作为标准预测疑似Sepsis患者的不良预后(ICU驻留≥3 d或死亡)的数据分析中,SIRS的表现为0.77(1.0为完美),而且约有35%的患者不存在2条及以上SIRS表现,以现在的医疗技术来讲,专家组认为还可以确定更好的标准。
    Sepsis 3.0:Sepsis应以器官衰竭为核心
  专家组经过讨论,认为Sepsis应该指情况糟糕的感染,这种感染情况可导致器官衰竭(OD),而OD是导致Sepsis患者预后较差的重要因素。因此,Sepsis 3.0是过去重症Sepsis的定义,即机体对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的OD。由此可见,对于符合2条及以上SIRS标准但未出现OD的感染患者将不被诊断为Sepsis。专家组认为,相对治疗感染患者,治疗具有OD等死亡风险的感染患者才是重点。无论OD和感染孰先孰后,只要两者并存即可诊断为Sepsis。
      SOFA是定义OD更加准确的标准
  专家组将Sepsis 2.0中的21条诊断指标进行数据分析,从而筛选出预测Sepsis患者不良预后最有效的指标,结果有3个指标脱颖而出:呼吸频率(RR)、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、收缩压(SBP)。这3个指标被专家组命名为Quick SOFA[qSOFA,SOFA即序贯性器官功能衰竭评分(表)],将qSOFA、SIRS、SOFA进行大数据分析,分析哪种指标能更精确地预测Sepsis患者预后,结果qSOFA优于其他两者,而且qSOFA是重症监护中非常容易获取的数据。
  在定义OD时,专家组认为SOFA是现在普遍被大家接受,也是反映患者严重程度上相对精确的量表。专家组建议当SOFA评分≥2时,可以认为患者出现OD,也就是说Sepsis 3.0=感染+SOFA≥2。
 
 表 SOFA评分量表
 
                                                                            
     Septic Shock:关注低血压和血乳酸水平
  既然Sepsis的定义出现了变更,那么对应的,Septic Shock的定义也要做出修改。由于过去Septic Shock的定义过于模糊,以至于Septic Shock的死亡率变异性非常大(25%~75%),换句话来说就是100个人眼里有100个Septic Shock。专家组认为Septic Shock不单单是循环衰竭,更是细胞分子水平上的损伤,这对生物学来说是重要的,但对临床工作的意义不大。
  因此他们用得出qSOFA的方法来分析哪些指标能够引起Septic Shock患者比Sepsis患者具有更高死亡风险。结果3个指标脱颖而出:血压、血乳酸水平和液体复苏量。但由于各地液体复苏量的标准不同,因而专家组无法确定多少补液量是足够的,所以重点强调另外2个指标。再次经过大数据分析后,结论是在低血压使用升压药但血乳酸水平正常时,其死亡率为30%左右,但在此基础上当血乳酸水平>2 mmol/L时,其死亡率可达到42%,而只发生Sepsis的患者的死亡率仅8%~12%。综上所述,Septic Shock的最新定义就是在Sepsis的基础上出现补液无法纠正的低血压以及血乳酸水平>2 mmol/L。
  总之,Sepsis定义的修改主要基于三方面考虑:对于Sepsis的认识逐渐深入;在各地研究中更可靠;在临床实践中更容易实现。当然在以后可能有更好的方法,使得Sepsis 4.0、Sepsis 5.0等问世,但基于现在的认识,暂时用上述方法进行定义,最终目标是以生物学指标和病理生理学机制来定义Sepsis
 
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