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第三届河南省呼吸病例讨论会病例摘要
发布日期:2018/5/14 点击数:709

第三届河南省呼吸病例讨论会病例摘要

一、肺部多发结节背后的病因。。。。。。。。。河南省人民医院呼吸科 杨珍

•         程某 ,49岁,女性,职员

•         主诉:左乳癌术后2年,发现双肺结节20天。(2017-10-18入院)

•         现病史:2年余前因“左乳结节”入院,完善相关检查后,于2015-03-04行“左乳肿块切除术+左侧乳腺单纯切除术+前哨淋巴结活检”手术治疗,手术过程顺利,病情好转后出院,术后规律化疗,无明显不适。20天前门诊体检发现左下肺结节,给予“左氧氟沙星胶囊”等药物对症治疗,2017-10-16复查胸部CT示:1、左乳切除术后;2、两肺多发结节影,结合病史考虑转移灶可能;3、两肺少许炎症,双侧胸膜局限性增厚;4、肝左叶小囊肿可能。为进一步诊治,遂来我院,门诊以“1、两肺阴影性质待查:炎症?转移瘤?”为诊断收住我科,自发病以来,神志清,精神可,饮食睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。

•         既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史无特殊。

•         专科检查:胸廓正常,胸骨无叩痛,左乳缺如,于左胸壁可见一长约20cm横形切口瘢痕,切口愈合良好,无皮下积液及皮瓣坏死,局部无红肿及结节。右乳正常,双侧腋下及锁骨上下未触及肿大淋巴结。呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤正常,双肺叩诊清音,呼吸规整,双肺未闻及干湿性啰音,无胸模摩擦音。

•         辅助检查:血尿粪常规、G+GM、PCT、肿瘤标志物、肝肾功能、心肌酶、电解质、凝血功能、ANA+ENA、ANCA、抗核抗体、痰培养+药敏、抗酸+真菌+革兰染色(2次)、心电图均未见明显异常,痰涂片镜检:可见革兰阳性球菌、杆菌,D-二聚体:0.56mg/l。

•         (2017-10-16)胸部CT示:1、左乳切除术后;2、两肺多发结节影,结合病史考虑转移灶可能;3、两肺少许炎症,双侧胸膜局限性增厚;4、肝左叶小囊肿可能。

•         初步诊断:

•         1、两肺阴影性质待查:炎症?转移瘤?

•         2、左乳癌术后

二、都是纤毛惹的祸…………………………………………郑州大学第一附属医院EICU

患者肖某,女,39岁
主诉:间断发热伴咳嗽16天,胸闷气促13天,加重1天
现病史:16天前无明显诱因出现间断发热,最高温度达39℃,伴寒战、咳嗽、咳少量白痰,无心慌胸闷、头晕头痛等,就诊于当地诊所,输液治疗3天(具体不详)后,症状加重。13天前患者出现胸闷气促,可平卧,无胸痛、咯血、咳粉红色泡沫痰等,8天前就诊于当地医院,查胸部CT示:双肺炎症。给予“头孢曲松、左氧氟沙星”抗感染等对症治疗,患者仍间断发热,体温最高38℃,胸闷气喘加重,伴端坐呼吸、声音嘶哑,偶尔咳灰色痰液,无粉红色泡沫痰,无双下肢水肿。7天前就诊于某人民医院,查咽喉部CT未见异常;心脏超声:左室舒张功能减退,二尖瓣、三尖瓣轻度返流;肺炎病原体三项:嗜肺军团菌抗体IgM(+),未找到抗酸杆菌;住院期间出现大量黄色粘稠浓痰,给予“美罗培南、莫西沙星、利奈唑胺”抗感染及止咳化痰等对症治疗,效差。1天前以上症状加重,仍间断发热,体温最高38℃,胸闷气促加重。为进一步治疗来我院,急诊以“重症肺炎”收入我科。
既往史:既往体健。无高血压、心脏疾病病史,无肝炎、结核、疟疾病史,无手术外伤史。
家族史:父以“肺结核”去世,母患有“哮喘”,1兄1姐1子体健,无与患者类似疾病,无家族性遗传病史。
个人史、婚育史无特殊。
查 体:T:36.5℃ P:110次/分 R:25次/分 BP:137/101mmHg;神志清,精神差,胸部:呼吸运动增强;语颤正常,无胸膜摩擦感;叩诊清音;听诊右肺呼吸音较粗,左中上肺可闻及细小湿啰音,双肺可闻及少量哮鸣音,无胸膜摩擦音,语音共振正常。心脏:心前区无隆起,心尖搏动正常,律齐,心脉率一致,腹部及神经系统查体未见异常。
辅助检查:(某人民医院)
2018-02-13:
咽喉部CT:未见异常。
胸部CT:两肺炎症。
心脏彩超:左室舒张功能减退,二尖瓣、三尖瓣轻度返流。
2018-02-14:
肺炎病原体三项:嗜肺军团菌抗体IgM(+)
抗酸杆菌(涂片):未找到抗酸杆菌。
入院(2018-02-19)后查血气示:PaO283.0 mmHg(氧流量 5L/min),初步诊断:1.重症肺炎:军团菌感染?细菌感染?病毒感染?真菌感染?2.肺结核?
完善胸部CT、血培养、痰培养等,给予抗感染、雾化平喘等对症治疗。
胸部CT回示:双肺支扩伴感染;
血常规示:白细胞计数:50.1×109/L 中性粒细胞百分数:94.4%
嗜酸性粒细胞百分数:0.1%
C反应蛋白:191.82mg/L
降钙素原:0.09 ng/mL
流感病毒:甲型、乙型流感病毒抗原(-)
病毒全套示:柯萨奇B病毒 IgG(+)   EB病毒抗体IgG(+)
麻疹病毒抗体 IgG(+)巨细胞病毒抗体IgG(+)
风湿全套(-)、T-SPOT(+)、结明三项(-),
呼吸道病原体检测:肺炎支原体IgM抗体(+) 嗜肺军团菌IgM抗体 (-)
2018-02-22:痰培养:烟曲霉菌;抗酸染色未见抗酸杆菌免疫球蛋白IgE升高:427.40 IU/mL
中年女性,急性起病,肺部感染进展迅速,咳嗽加重,痰不易咳出,胸闷气促严重。
给予头孢哌酮舒巴坦3g Q12h 莫西沙星0.4g Qd 帕拉米韦0.3g Qd罗红霉素 po
治疗4天后症状未见明显改善。
更改抗生素为:比阿培南0.3g Q6h 伏立康唑0.4g Q12h;继续给予罗红霉素应用。
并给予纤支镜应用。后继续给予抗感染、抗真菌、加强雾化、促进纤毛摆动、止咳化痰、解痉平喘等对症支持治疗。必要时并给予气管镜应用。

三、仙女环绕的阴谋……………………………………郑州大学第一附属医院呼吸内科  刘 莹

主诉:患者:男,26岁,以“间断咳嗽、咳痰5天”为主诉于2018.02.23入院
现病史:患者5天前受凉后咳嗽、咳少量白色粘痰,无发热、胸闷、胸痛、盗汗、四肢乏力、咯血、纳差、心悸等不适,未予诊治,(2018.02.21)我院胸部CT:双肺多发病变,考虑感染性。患者自发病以来,精神可,食欲可,大小便尚可,体重无明显变化。
既往史:既往体健,无高血压、心脏病、糖尿病史,无脑血管病变史,无肝炎、结核、疟疾等传染病史,无手术、外伤、输血史,无食物、药物过敏史
个人史:生于本地,久居本地,无放射性物质接触史,无吸烟、饮酒史,无冶游史。
婚育史:未婚。
家族史:父母体健、兄弟、姐妹无与患者相似疾病
专科检查:无明显异常
生命体征:T 36.5℃ P 92次/分 R 23次/分 Bp 126/92mmHg
入院后检验结果
病毒全套:
EB病毒IgG阳性(+);巨细胞病毒IgG阳性(+)
血常规:
WBC 6.90×10^9/L;RBC 4.95×10^12/L;Hb 140.0g/L;PLT 242×10^9/L;N% 10.7%;M 0.74×10^9/L
电解质:
镁1.13mmol/L
炎症指标:
CPR 12.16mg/L;ESR 21.00mm/h
T-SPOT:
抗原A(ESAT-6)孔17SFC/2.5*10^5PBMC;抗原B(CFP- 10)孔10SFC/2.5*10^5PBMC。
尿常规、粪常规、肝、肾功、血糖、血脂、风湿全套、凝血、心功能、痰培养(4次)、痰抗酸(4次)无异常
入院后检查结果
(2018.02.21)胸部CT:双肺多发病变,考虑感染性。
(2018.02.24)心电图:正常范围心电图。
(2018.02.25)肺功能示:肺通气功能正常,乙酰甲胆碱激发试验阳性。
(2018.02.26)EUS-TBLB(左上叶尖段)病理示:少许肺组织慢性炎;刷检病理镜下见较多柱状上皮细胞 ,少数吞噬细胞;肺泡灌洗液镜下见少数柱状上皮细胞、淋巴细胞和中性粒细胞。
治疗
莫西沙星片抗感染,复方甲氧那明胶囊止咳,孟鲁司特钠片,布地奈德福莫特罗粉吸入剂抗炎、解痉等对症处理
考虑肺结核可能性不能排除,遂预防性使用四联抗痨院外口服治疗
19天后患者以“咳嗽1月,再发4天”再次入院,并伴发胸痛,无胸闷、发热、盗汗、纳差等不适

门诊查胸部CT(2018.03.15):双肺炎症



血常规:
M 0.66×10^9/L
电解质、肝肾功、血糖、血脂、血沉、凝血功能未见明显异常
再次入院后检查结果


(2018.03.21)胸部CT:双肺感染、多发结节——较2018-3-15变化不大。

四、一波三折:一例重症肺部感染的诊治……………………郑州市中心医院RICU 李晓燕、高延秋

孙xx,女,69岁 入院时间:2018.2.2
代主诉:进行性胸闷气促5年余,乏力出汗2天
现病史:5余年前无明显诱因出现胸闷气促,活动时明显,无咳嗽、咳痰,无畏寒发热,无夜间阵发性呼吸困难,无胸痛咯血,无心悸、心前区不适,无关节肿胀,无反酸嗳气,院外诊断为“肺间质纤维化”,予抗感染等治疗,具体不详,症状好转,平素口服“百令胶囊 4粒  bid”维持治疗,但活动耐力逐渐下降。2天前受凉后出现乏力出汗,夜间较重,伴头部昏沉感,今为进一步诊治来我院,门诊以“肾病综合征”收入风湿免疫科。发病以来,神志清,精神差,饮食睡眠一般,自诉小便泡沫多,大便无异常,体重无明显变化。
既往史:5年余前诊断“干燥综合征”,受凉后感双手指关节胀痛、麻木,间断服用“白芍总苷胶囊 2粒 bid”等治疗,间断口干、眼干、眼痒,症状控制欠佳。
治疗经过:
入院时(2018.2.2)
血常规:16.6 ×10^9/L, ,血红蛋白:94 g/L,血小板:250× 10^9/L
感染指标: CRP:24.36 mg/l,PCT:0.11 ng/ml,ESR:112mm/h,IL-6:40.6pg/ml
生化:ALB:26.2 g/L,肝肾功正常

影像学(2.6)

因呼吸困难转入RICU(2018.2.6)
血常规:12.21 ×10^9/L, ,血红蛋白:67 g/L,血小板:231× 10^9/L
感染指标:CRP:73.52 mg/l,PCT:0.18 ng/ml,IL-6:83.2pg/ml
生化:ALB:22.8g/L,肝肾功正常
肺泡灌洗液:乙型流感病毒性RNA定量(+)
肺泡灌洗液:G试验阳性
痰培养发现:黄曲霉、烟曲霉
治疗上:美罗培南+莫西沙星针+伏立康唑+帕拉米韦注射液+更昔洛韦注射液+磺胺片
治疗6天(2018.2.11)
2.12发热,热峰37.8℃
痰涂片:G-杆菌
痰培养:鲍曼不动杆菌
调整治疗方案:替加环素(100mg q12h 首剂200mg)+头孢哌酮舒巴坦针+伏立康唑+帕拉米韦注射液+磺胺片
2.18发热,热峰37.9℃

影像学(2.18)

调整治疗方案:亚胺培南西司他丁针 +替加环素+伏立康唑+帕拉米韦注射液
2.21再次发热,热峰37.8℃
痰涂片:G+球菌
肺泡灌洗液:乙型流感病毒性RNA定量(-)
调整治疗方案:亚胺培南西司他丁针 +米诺环素+伏立康唑+利奈唑胺
2.22出现谵妄,调整治疗方案:美罗培南 +米诺环素+卡泊芬净+利奈唑胺
2.23出现腮腺炎,2.24发热38.0℃
腮腺脓液培养:产ESBL的肺炎克雷伯杆菌
痰培养:产ESBL的肺炎克雷伯杆菌
根据药敏对美罗培南中介MIC=2,米诺环素敏感,继续上述治疗
之后复查痰涂片未再发现G+球菌

胸部CT(3.3):

停用利奈唑胺针,调整治疗方案:威凡片、米诺环素、哌拉西林舒巴坦针。
五、肺腑之痛……………………………………………郑州大学第一附属医院呼吸内科 刘 莹


主诉:患者:女,60岁,以“咳嗽、咳痰半年”为主诉于2018.03.10入院
现病史:患者入院半年前出现咳嗽、咳大量白色粘痰,伴胸闷、气短,于新乡某医院行胸部CT示:右肺大面积阴影,诊断为“肺结核”,给予四联抗痨药及左氧氟沙星治疗,2017-11月复查胸部CT:肺部阴影较前吸收,遂继续抗痨治疗,2017-12月复查胸部CT:肺部阴影较11月加重,2018-03-05复查胸部CT:双肺部大面积阴影,期间患者未中断抗痨治疗。患者自发病以来,神志清,精神可,饮食可,大小便尚可,体重无明显变化
既往史:患者患有高血压病15年,最高血压180/?mmHg,间断服用降压药物治疗,糜烂性胃炎,予以奥美拉唑肠溶片及多潘立酮治疗,无心脏病、糖尿病史,无脑血管病变史,无肝炎、结核、疟疾等传染病史,无手术、外伤、输血史,无食物、药物过敏史
个人史:生于本地,久居本地,无放射性物质接触史,无吸烟、饮酒史,无冶游史。
婚育史:20岁结婚,爱人体健,夫妻关系和睦,有2子,1女
家族史:父、母健在,3弟、1姐、1妹体健,无与患者类似疾病
专科检查:双肺呼吸音粗、可闻及弥漫性湿啰音,心脏听诊未见明显异常杂音
生命体征:T 36.8℃  P 84次/分 R 22次/分 Bp 114/78mmHg
入院后检验结果
心肌酶:
AST57U/L;CK 107.0U/L;CKI-MB94.00U/L;LDH714U/L;BNP641.83pg/mL;TnI0.084μg/L
血气:
PH7.46;PaCO226.30mmHg;PaO254.90mmHg;Hb 193.00g/L;SaO290.20%
肿瘤标志物:
CA125 111.83U/mL;CA72419.32U/mL;CEA 241.86ng/mL;CYFRA21-1 13.53ng/mL;NSE 15.61ng/mL
尿常规:WBC 66/μL
血常规、传染病、T-SPOT、痰抗酸、痰培养、血沉、降钙素未见明显异常
入院后检查结果
(2018.03.12)心电图、腹部彩超、甲状腺彩超、心脏彩超未见明显异常;

(2018.3.13)行胸部CT:双肺肺炎

(2018.3.16)EUS-TBLB(右下叶背段支气管):腺癌,免疫组化:CK7(+),TTF-1(+),NapsinA(+),P63(-),PD-1(-),Ki-67(20%+);EGFR基因第19外显子缺失突变
(2018.03.16)PET-CT:1.双肺大片状及棉花团样高密度影代谢活跃,符合肺癌;纵隔(4、7区)及右肺门稍大淋巴结代谢稍活跃,胸骨代谢较活跃灶,考虑转移。2.左侧额叶片状低密度影代谢未见异常,建议结合MRI。
(2018.03.18)头颅MRI:1、双侧额顶颞叶、右侧大脑脚、双侧小脑半球多发异常信号,考虑转移瘤,请结合临床 2、双侧额顶叶白质脱髓鞘
请放疗科会诊,会诊意见:1.可行靶向治疗 2.患者颅脑病变暂无症状,暂不考虑放疗治疗,如有症状或颅内病变加重,可行头部放疗。
六、用事实说话:肺实变一例的诊治…………………………河南省人民医院呼吸内科 张茜茜

患者,男,71岁,以“反复咳嗽、咳痰30天,加重伴呼吸困难半月”为主诉入院。30天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰,痰为黄色脓性痰,伴发热,体温最高39.5度,另有畏寒、乏力,就诊于当地卫生所,未见改善,后转至河南省级A医院就诊,胸部CT示:右肺大片实变影,按“CAP”治疗,上述症状未见改善,后转至河南省级B医院,先后给予“美洛西林舒巴坦+莫西沙星,伊曲康唑、泰能”治疗,上述症状未见改善,半月前出现呼吸困难,且呈进行性加重,后转至我院进一步治疗。
七、胸闷“疑云”:一例肺动脉充盈缺损的是是非非………河南省胸科医院呼吸内科 崔佳佳

患者刘某,男,47岁,因“间断咳嗽、胸闷3月余,加重1月。”于2017-05-24 11:29收入本科。3月前无明显诱因出现咳嗽、胸闷,无发热、胸痛、咯血,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无晨僵、关节疼痛,未在意;1月前上述症状突发加重伴大汗,急至当地医院就诊,行心脏彩超提示“心包积液,心力衰竭”,给予对症治疗(具体不详),效果差;半月前转往河南省级医院,行心脏彩超检查提示“左肺动脉起始部略低回声肺动脉高压”,行肺动脉CTA提示“肺动脉栓塞形成”,行溶栓治疗后转入我院。发病来,神志清,精神差;饮食及睡眠一般,大小便正常;近来体重无明显变化。
既往史:2年前因“左下肺炎性肉芽肿”行“单孔胸腔镜下左下肺背段切除术”;无“高血压”“糖尿病”“脑梗塞”等病史。
入院查体:T: 36.5℃ P:83次/分 R:20次/分 BP:100/74mmHg 发育良好,营养中等;全身皮肤粘膜无黄染,无皮疹,无肝掌、蜘蛛痣;全身浅表淋巴结未触及肿大;口唇轻度发绀;双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音及胸膜摩擦音;心浊音界向左侧轻度扩大,心率83次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹部柔软,无压痛,无反跳痛,无包块,肝脾肾未触及,无移动性浊音,肠鸣音无亢进;下肢无水肿,关节无肿胀及压痛;双侧Babinski征、脑膜刺激征阴性。
辅助检查
外院心脏彩超(2017/05/09):左肺动脉起始部略低回声,考虑血栓,肺动脉高压,三尖瓣中量返流。
动脉血气分析:PH:7.48 PO279mmHg PCO227mmHg  HCO320.1mmol/L BE-3.4mmol/L

血尿粪常规、肝肾功能、电解质、肿瘤标记物均无明显异常

八、患者的疼痛,医者的困惑:一例长期胸痛的诊治体会…………………河南省胸科医院呼吸科内科  张亚飞


陈某某,男,71岁,司机,178cm,85Kg。
主诉:胸闷、胸痛2年,咳嗽1年,胸痛加重1月。
现病史:2年前患者出现胸闷症状,胸闷以活动时明显,伴有右侧胸痛,为持续性,疼痛较轻微,曾住院治疗4次,具体诊疗情况不详,无明显好转,近1年来患者出现咳嗽症状,偶伴有咳白痰,后至我院诊断为肺间质纤维化,并参加临床试验吡菲尼酮项目,近1月来胸痛症状明显加重。
既往史:40年前曾行阑尾切除术,发现高血压8年,血压最高210/100mmHg,平时口服尼福达,5年前曾患脑梗塞,未遗留后遗症,糖尿病3年,平时口服达美康,冠心病3年,平时口服阿司匹林及他汀类药物。无其他慢性病史及长期用药史。
查体:生命体征正常,发育正常,营养中等,体表淋巴结未触及,全身皮肤及粘膜未见溃疡及皮疹等,两肺听诊两下肺低可闻及velcro啰音,右侧第二肋软骨处压痛,四肢关节对称无畸形,无肿胀及晨僵,关节活动正常。
辅助检查:血常规、尿常规、肝肾功能、术前五项 、凝血功能、心电图、心梗三项、心肌酶等无明显异常。超声:脂肪肝、左肾囊肿、右侧颈部异常结构淋巴结(大小约7*9mm)
头颅磁共振:双侧大脑及脑桥多发缺血、腔隙性脑梗塞,老年性脑改变,脑白质慢性缺血性表现,双侧上颌窦炎。癌胚抗原31.51ng/ml。
胸部平扫及增强CT:
骨扫描:左肩关节,左胸锁关节骨质代谢活跃。
入院治疗:1.给予舒张气道及祛痰治疗。2.给予止痛及调节情绪药物应用。疼痛明显,需应用吗啡缓释片才能缓解!
问题:疼痛的病因?
九、水的纠结:一例多浆膜腔积液患者的诊治……………………安阳肿瘤医院普内科 李志平

刘××,女,79岁;2018年02月24日,以“胸闷、腹胀、纳差2月余”为主诉入院。2月前,无明显诱因出现胸闷、腹胀、纳差;近7天来发热,不规则,体温最高38.9℃;无明显盗汗、胸腹部疼痛等症状。当地县医院CT:“双侧胸腔积液”。胸水检查:“排除结核性”。门诊以“胸水原因待查”收治。发病以来,精神尚可,饮食、睡眠欠佳,大便小便尚正常。体重无明显变化。平素身体健康状况一般。
体格检查      T:36.5℃   P:89次/分   R:25次/分  BP:118/82mmHg
发育正常,营养尚可,轮椅推入。肺部:叩诊呈清音,左下肺呼吸音减弱、未闻及胸膜摩擦音。心脏:各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆,软,未触及包块,无压痛及反跳痛,叩呈鼓音,移动性浊音阴性。
辅助检查(以下括号内为正常值参考范围)
血常规2018-02-28  WBC 4.4(3.5~9.5)×109/L; N% 72.3(40.0~75.0)%; L% 20.0  (20.0~40.0)%;RBC 3.5(3.8~5.1)×1012 /L;HB 100(115~150)g/L;PLT 467 (125~350)×109/L。
2018-03-17   WBC 7.9×109/L;N% 71.8%; L % 18.5%;RBC 3.7×1012 /L;HB 103g/L;PLT 344 ×109/L。
2018-03-21  WBC 8.0×109/L;N% 73.6 % ;L% 15.9 %;RBC 3.2 ×1012 /L;
HB 102 g/L;PLT  285 ×109/L。
血液生化2018-02-24  钾 3.2 (3.5~5.3)mmol/L; 钠 130 (135~147)mmol/L;
氯 97(99~110)mmol/L;葡萄糖 6.71(3.90~6.10)mmol/L;
谷丙转氨酶 47 (7~40)u/L; 总蛋白 66 (66~83)g/L ;
白蛋白 24.2(35.0~52.0)g/L;恶性肿瘤生长因子 87(0~64)u/mL。
血液肿瘤2018-02-24  CEA  7.72 (0.11~5.09)ng/mL; NSE  6.51 (0.00~30.0)ng/mL;
标志物             CA211  6.8(0.000~7.000)ng/mL;CA125  281.30 (0.00~30)U/mL;
HE4  107 (0~140)pmol/L。
血  液   2018-02-28  真菌D-葡聚糖 43.08(10~60)pg/mL;
降钙素原 0.22(0.00~0.50)ng/mL。
市结核病2018-02-27  结核抗体  阴性;TB—DOT  阴性;
防治所             痰结核杆菌检验(连续三次) ①阴性 ②阴性 ③阴性。
2018-03-01  PPD  阴性。
胸水常规2018-02-28  颜色 淡黄色;凝固物 不凝固(无);透明度  微浑(透明);
白细胞  1150.00(0~300);中性粒细胞7%(60~80)% ;                               淋巴细胞93%  (40~50)%;蛋白质  阳性(阴性)。
2018-03-20  颜色 淡黄色; 凝固物 不凝固 ;透明度 微浑; 白细胞 300.0;
中性粒细胞 30%;淋巴细胞 70%;蛋白质  阴性(阴性)。
CT     2018-02-24   双肺下叶见条索状影,双侧胸腔内见液性密度影。双侧胸膜见多发结节样增厚。左侧锁骨上、纵隔见多发软组织结节,直径约1.3cm,边界模糊。
肝周及脾周见液性密度影。大网膜见不规则结节影,边界模糊。肝表面光整,实质内强化均匀,肝内外胆管未见扩张。胆、胰、脾及双肾所扫层面未见明显异常强化,形态、大小如常,腹腔及腹膜后未见明显增大的淋巴结。
MRI  2018-02-27   膀胱充盈良好,膀胱壁光滑、均匀,子宫大小形态正常,宫腔内膜厚度正常,矢状面T2WI示子宫三层机构信号正常,宫颈大小形态及信号正常,双侧卵巢形态正常,子宫直肠窝少量积液,盆壁结构正常,盆腔內未见肿大淋巴结。
初步诊断
1、双侧胸腔积液
2、腹腔积液
3、双侧胸膜、大网膜结节,性质待定
诊疗经过 2018-02-24~2018-03-15
入院后给予抗感染(盐酸左氧氟沙星)纠正电解质紊乱、补充白蛋白等治疗,仍间断发热,体温在38.3℃~38.5℃之间,给予对症治疗后,可使体温下降至正常。
临床思考   1、多浆膜腔积液的原因?

2、胸膜及大网膜结节的性质?

十、山重水复见病因:腹痛查因一例………………郑州大学一附院老年呼吸睡眠科  郝德勋

患者张×,女,73岁,因“间断腹痛半年,加重1天”为主诉来我院门诊。半年前无明显诱因间断出现腹痛症状,程游走性钝痛,可自行缓解,无恶心、呕吐、腹胀、腹泻,未给予特殊治疗。2月前受凉后出现咳嗽、咳白色粘痰,腹痛症状较前加重,伴后背部放射痛,于社区医院给予抗感染治疗后咳嗽症状可减轻、腹痛缓解症状欠佳,2月来腹痛症状进行性加重,伴恶心,口服抗感染治疗无效。1周前于当地行胸部CT提示“左肺下叶病变,考虑感染并实变;左肺及右肺中下叶少许炎症,右肺下叶支气管轻度扩张“;肝胆胰脾超声未见明显异常。1天来腹痛症状明显加重,程持续性针刺样痛,疼痛位于中腹部,伴恶心。遂急诊转入我院,以“腹痛查因、肺炎?“收入我科。

既往体健,无手术、外伤史,无药物过敏史。个人史、婚姻史、月经生育史无特殊。

入院查体:神志清,精神差、痛苦面容,弯弓屈膝位,皮肤潮湿、体温无异常,浅表淋巴结无肿大,口唇无紫绀,咽腔无充血,双肺呼吸音清晰,无干湿罗音改变。腹部查体不能完全配合,腹壁软,压痛阳性,无反跳痛,移动性浊音阴性。肾区扣痛阳性。双侧下肢无水肿,四肢活动自如,无压痛。

初步诊断:1.腹痛查因:输尿管结石?肠梗阻?2.肺炎;

诊疗经过:

入院后急查胸部、上腹部CT:

十一、双肺结节之疑惑……………………………………郑州大学一附院老年呼吸睡眠科 杨 超


基本情况:

患者xxx,女,55岁,河南省驻马店泌阳县,农民,因“间断咳嗽咳痰半年,加重1周 ”为主诉于 201837日入院



现病史:半年前无明显诱因出现咳嗽,咳少量白痰,无咳嗽时胸闷、胸痛,无痰中带血,无遇刺激性气体或冷空气咳嗽加重情况,无发热,自行口服药物(具体不详)治疗,上诉症状仍间断出现。1周前咳嗽加重,遂至解放军159医院就诊,查胸部CT示:双肺多发结节,不排除转移瘤,给予消炎、化痰(具体用药不详)治疗,咳嗽症状减轻,现为其进一步明确肺部结节性质,遂来我院就诊。

既往史:“高血压病”2年,最高血压170/110mmHg,间断口服“吲达帕胺缓释片”1.5mg qd,血压控制于140/90mmHg左右。

个人史、月经生育史、家族史无特殊。

查体:体温36.8 脉搏90/ 呼吸22/ 血压109/77mmHg

发育正常,营养中等,浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音清、无干、湿啰音 。

入院后辅助检查:

1)CT(2018.3.9):

1、双肺多发结节,结节病?请结合临床。

2、纵膈及两肺门、心膈角区多发肿大淋巴结

3、双肺少许炎症

4、肝囊肿.

2)血沉 43   mm/h

3)肿瘤标志物 NSE 44.075ng/ml

4)血常规


5PCTG实验,GM实验阴性

肝肾功能、电解质、血糖、血脂未见异常

凝血功能未见异常

传染病阴性。

6)心电图提示正常范围心电图。

7)彩超:

双侧乳腺未见具体结节,双腋窝未见明显异常淋巴结

甲状腺未见异常,颈部未见异常淋巴结

泌尿系彩超未见异常

子宫及附件未见异常

(8)肺功能:轻度阻塞性通气功能障碍,肺弥散功能正常,激发试验阳性。

目前诊断:请问如何考虑?



十二、一例肺部弥漫性囊性病变诊治……………………………河南省胸科医院呼吸内科 石红梅


患者男性,64岁,以“活动后胸闷、咳嗽2月。”为主诉入院,2月前无明显诱因出现活动后胸闷,咳嗽,无明显咳痰,无发热,无胸痛、盗汗、咯血,无皮疹及关节疼痛,近期体重无减轻,未治疗,3天前因血糖高至颐和医院住院,查胸部CT示:双肺间质性炎性改变,双肺肺气肿,肺大泡,主动脉弓及冠脉钙化。肺功能示:轻度限制性通气功能障碍,小气道功能减低,肺弥散功能轻度减低,支气管舒张试验阴性。既往史:患“糖尿病”10余年,现口服“二甲双胍片,维格列汀片,格列齐特缓释片”控制血糖,患“前列腺增生症”1年余,诊断“腔隙性脑梗塞”史,现口服“拜阿司匹林片,阿托伐他汀片”。个人史:吸烟40余年,20支/日左右。入院查体:生命体征平稳,神志清,精神欠佳,口唇无紫苷,双肺呼吸音低,未闻及干湿罗音,心律齐,腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿。辅助检查:CYFP211稍高,动脉血气分析示低氧血症,自身免疫抗体阴性,ANCA阴性,纤支镜检查示:气管中段小结节样粘膜隆起。活检为炎性肺组织。


十三、常见的症状,不常见的病:发热、肺部阴影一例诊治体会………………………郑州大学一附院老年呼吸睡眠科 邱亚娟

**,女,34岁, 于2016-11-08入院 ,

主诉:发热1个月,胸闷6天,加重1 ,

现病史:1个月前无明显诱因出现发热,伴寒战、咽痛,无头晕、头痛及恶心、呕吐等症状,随后出现咳嗽、咳痰,至当地诊所治疗效差,病情持续加重,出现双侧颌下淋巴结肿大,至当地医院检查提示ALT55.0U/L,白蛋白28.6g/LCRP26.0mg/L,尿常规提示尿路感染,对症治疗后病情继续加重。6天前突然出现胸闷、喘息,至当地医院查肺部CT示:1.两肺转移癌待查, 2.双肺间质性肺疾病? 3.双侧胸腔少量积液。1天前,上述症状继续加重,遂急诊来我院,以“胸闷待查”收入院。自发病以来,精神正常,食欲差,睡眠正常,大小便正常,体重无减轻。

既往史、个人史、家族史无特殊。

入院查体:双侧颌下淋巴结肿大。端坐呼吸、双肺呼吸运动减弱、右肺呼吸音低,双肺可闻及湿啰音。心脏腹部及神经系统查体无异常。

血气分析:PH 7.44CO2分压31.60mmHg↓;氧分压91mmHg;乳酸2.00mmol/L↑

血常规:白细胞3.00×10^9/L↓;淋巴细胞 0.9×10^9/L↓;血红蛋白115g/L;血小板214×10^9/L

血生化:谷丙转氨酶92U/L↑;谷草转氨酶171U/L↑;白蛋白26.4g/L↓;球蛋白36.2g/L↑;肾功能、电解质、血脂无特殊

凝血功能:纤维蛋白原1.24g/L↓; D-二聚体0.822μg/ml↑

G试验89.75pg/mlGM试验0.76ug/L

炎症指标:ESR18mm/hPCT0.107ng/ml;

病毒全套:肺炎支原体IgM 阳性,余无特殊;

肿瘤标志物:CA125 36.25u/ml↑CA199 105 u/ml↑;非小细胞肺癌抗炎21-1 ng/ml↑

乙肝五项:(+ - + - +);

结缔组织病全套、T-SPOT无异常,

患者发热合并两肺多发磨玻璃浸润影,支原体阳性,因此考虑侵袭性真菌肺炎合并支原体感染,给予“伏立康唑、泰能、莫西沙星”抗感染,并给予化痰、保肝等对症支持治疗。

患者持续发热,胸闷发作逐渐频繁,呼吸急促,端坐呼吸,氧饱和度下降,波动在88%-92%之间,病情进行性加重。


十四、一例双肺结节诊治体会……………………………郑州大学一附院老年呼吸睡眠科 王 洁

赵某,,59,农民。因“反复咳嗽、咳痰30年,加重伴间断发热3月”于2018年入院。30年前受凉后反复出现咳嗽、咳白粘痰,无发热、咯血等不适。未予以正规治疗,3月前受凉后咳嗽、咳白粘痰症状较前加重,当地诊所给予口服药物治疗(具体药物不详),效不佳,咳嗽、咳痰加重,伴胸闷、呼吸困难,发热体温最高39℃,至当地县医院住院治疗,给予“甲泼尼龙琥珀酸钠、头孢哌酮舒巴坦、氟康唑、泰能、奥司他韦治疗,症状缓解不明显。 2月前因咳痰,痰中带血至当地市医院治疗,先后给予两性霉B、伏立康唑联合两性霉素B抗感染治疗,复查胸部CT病变较前减小,转回县医院治疗。在县医院应用伏立康唑治疗7天,效果差,再次予以“伏立康唑联合两性霉素B”仍有寒战、发热,体温可升至38.5℃,为进一步治疗来我院就诊。自发病以来,食欲欠佳,睡眠正常,大小便正常,精神正常,体重无减轻。1月前当地医院确诊“2型糖尿病”, “肺结核”40余年。入院查体:体温36.7℃、脉搏88/分、呼吸22/分、血压119/76mmHg。发育正常,营养良好,体型消瘦,神志清楚,自主体位,正常面容,表情自如,查体合作。胸骨无叩痛。呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感,叩诊清音,双肺可闻及散在呼气相哮鸣音,无干、湿啰音,无胸膜摩擦音,语音共振正常。血常规(入院前40天):白细胞11.74×10^9/L,中性粒细胞 7.86×10^9/L,血红蛋白 87.5g/L 血小板 364×10^9/L。胸部CT(入院前12):双肺纹理增多、紊乱,可见多发结节状阴影,形状不规则,纵膈窗病灶面积缩小。

入院初步诊断:1,双肺结节查因;2,慢性支气管炎 阻塞性肺气肿; 32型糖尿病








十五、结节依旧在,几度位置变:肺游走性结节一例的诊治……………………………郑州大学一附院老年呼吸睡眠科 黄永杰

•         患者,张某,女,78岁,

•         因间断咳嗽1年余,咯血1天入院

1年余前,无诱因出现咳嗽,咳白黏痰,痰量时多时少,易咳出。3月余我院查胸部CT2017-4-9)示:双肺散在条索状高密度影,予抗感染、化痰等口服药物治疗,咳嗽、咳痰较前减轻。后咳嗽,咳痰症状时有反复。

1天前无出现咯血,暗红色,晨起为著,3-4/日,自服“红霉素片,止咳糖浆,甘草片,咳特灵”等效差,我院查胸部CT提示双肺多发磨玻璃样结节,“咯血查因”入院

冠心病” 20余年,规律口服单硝酸异山梨脂胶囊,阿托他伐他汀,阿司匹林片治疗

慢性胃炎”10余年,规律口服唉索美拉唑治疗

• 高血压病 6年,规律口服左旋氨氯地平片 2.5mg qd”

个人史、月经生育史、家族史无特殊

T36.5 P80/ R20/ BP135/73mmHg

• 向心性肥胖,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿罗音

• 余各系统体格检查均阴性

• 血,尿常规、肝肾功能、电解质,甲状腺功能(-

PCTCRPESR,传染病(-

GGM试验(-),痰查抗酸(-

• 肿瘤标志物全套(-

• 心电图提示窦缓




十六、肺内小结节的前世今生…………………………郑州大学一附院老年呼吸睡眠科 张婧雯

患者女性,67岁,以“间断性咳嗽1年余”为主诉入院

1年余前无明显诱因出现间断性咳嗽,无咳痰、胸闷、心悸、胸痛、发热、盗汗,未治疗。3月前体检行胸部CT示:左肺上叶可见一磨玻璃影结节,球型,最长径约4mm,双侧肺气肿;未诊治。半月前至上海某医院就诊,查胸部CT示:左肺上叶可见GGO结节一枚,球型,最长径9.71mm,体积0.273平方厘米,平均密度-696HU,边界欠清,内见空泡/空腔,见伴行血管/血管长入,左肺上叶舌段新出一GGO,约6mm,不成形,较为分散,考虑慢性炎症;给予“头孢类”药物抗感染治疗,仍有反复咳嗽,无发热、咯血、盗汗、胸痛、胸闷,现为求进一步诊治如我院,门诊以“左肺上叶结节”收入,患病来,神志清,精神可,食欲正常,睡眠正常,大小便正常,体重无减轻。

既往:体健。

个人史:无特殊。

家族史:父亲因“胃癌”去世,母亲因“肺癌”去世,兄弟姐妹体健,1子体健。

查体:心肺听诊无异常。

入院后胸部CT:

讨论目的:下一步诊断、治疗。




十七、多思考,不盲从:一例肺部阴影的是与非………郑州大学一附院老年呼吸睡眠科 安金路

女性患者,63岁,以“体检发现右肺阴影1周”为主诉入院,门诊查胸部CT:1.右下肺病变,感染性?建议增强检查或穿刺 2.右肺散在肺大疱 3.右中下肺及左上肺轻微炎症。入院后积极完善相关检查,肿瘤标记物、炎症指标、G实验、GM实验、T-SPOT、血生化均无异常,胸部增强CT示:1.右下肺不规则软组织并异常强化,建议结合活检 2.右肺散在肺大疱 3.右上肺及左肺舌段小类结节,炎性?4.右中下肺及左肺轻微炎症 5.左侧第5肋骨骨质连续性欠佳,左侧第8肋小结节影,请结合临床。遂行CT引导下肺穿刺,穿刺病理结果回示:肺组织慢性炎伴局灶纤维素渗出,机化灶形成,请结合临床。结合患者影像学检查,仍考虑肺癌的可能性,征得患者家属同意后性PET-CT结果回示:1.右肺下叶前基底段软组织结节代谢活跃,考虑肺癌可能性大,请结合病理 2.右肺中冶、左肺上叶舌段少许条索影代谢异常,考虑炎症;纵膈(4R、4L区)小淋巴结代谢活跃,多考虑炎性淋巴结,建议随诊观察;冠状动脉钙化 3.双侧扁桃体代谢活跃,考虑炎症或生理性摄取 4.左侧第5前肋骨折;脊柱退行性变。患者老年女性,胸部增强CT及全身PET-CT均提示肺癌的可能,CT引导下肺穿刺提示为机化性肺炎,我们该何去何从呢?


十八、见微知著:如何识破肺动脉高压背后的原因……郑州大学一附院老年呼吸睡眠科 史 江

患者,高XX,男,86

主诉:反复咳嗽,咳痰,活动后胸闷3年余,加重1

现病史:3年余前受凉后出现咳嗽,咳痰,黄白黏痰,不易咳出,量较少,活动后胸闷症状明显,休息后胸闷可缓解,无胸痛、咯血,无发热、寒战等症状,至当地医院查胸部CT提示双肺炎症,肺通气功能提示:肺通气功能重度降低,伴以阻塞性为主的重度混合性通气功能障碍,小气道阻塞,给予抗感染、化痰、雾化等治疗(具体不详)后症状缓解。后此症状反复因受凉出现,冬重夏轻,抗感染治疗有效。1周前无明显诱因出现咳嗽,咳痰,咳黄色粘痰,量中等,不易咳出,伴活动后胸闷,无发热、盗汗,无鼻塞、流涕、无胸痛、咯血等症状,未治疗。

既往史:“高血压病”20余年,最高170/100mmHg,现口服“硝苯地平缓释片II20mgBid,厄贝沙片,150mgqd”,自述血压控制可。无肝炎、结核、疟疾病史,预防接种史不详,无手术、外伤、输血史,无食物、药物过敏史。

个人史、婚育史、家族史无特殊。

入院时间 2017-12-22

入院查体:发育正常,营养良好,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大,呼吸运动正常,肋间隙增宽,语颤减弱,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感,叩诊过清音,双肺呼吸音粗、双下肺均可闻及明显湿性啰音,少量干啰音,心率86/分,律齐,心脉率一致,心脏各瓣膜未闻及杂音,腹平软,肝脾肋下未触及,无压痛、反跳痛,双下肢无水肿,病理征未引出。

入院检查:血常规 白细胞 11.6×10^9/L 中性粒细胞百分比 85.7%;降钙素原 0.357 ng/mL;C反应蛋白 22.06mg/L;血沉 40mm/h;血气分析 PH 7.40pCO41.60 mmHgpO2 57.60 mmHg;电解质 Na 126mmol/LBNP 857.57pg/ml;病毒全套 EB病毒、巨细胞病毒IgG+);血凝试验 D-二聚体 0.31mg/L;传染病四项、肝肾功、血脂、空腹血糖、G试验、GM试验、心肌酶、肌钙蛋白T未见特殊异常;痰培养结果 2次白色念珠菌(+)、1次(-);心电图 完全右束支传导阻滞;胸部CT 两肺炎症,肺气肿改变;上腹部彩超 胆囊内沉淀并胆囊壁毛糙;心脏彩超 三尖瓣少量反流、肺动脉压升高(估测44mmHg)、左室舒张功能下降;肺功能提示 中重度阻塞性通气功能障碍、弥散功能降低。

初步诊断:1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 I型呼吸衰竭 2.肺源性心脏病 3.低钠血症4.高血压2级 很高危 5.胆囊炎

入院治疗:给予头孢他啶针2.0 q12、左氧氟沙星针 0.6 qd 抗感染,氨溴索针、多索茶碱针畅通气道,布地奈德悬混液2mg、特布他林5mg雾化平喘,并辅助吸氧、控制血压、纠正电解质紊乱等治疗7天,复查血常规 白细胞 5.5×10^9/L 中性粒细胞百分比64.4%,降钙素原 0.048 ng/mL,患者咳嗽、咳痰症状明显好转,活动后胸闷症状无好转,查体双肺听诊未闻及明显干湿罗音。

思考:患者治疗后咳嗽、咳痰明显好转,但胸闷症状未见缓解,目前治疗力度不够?还是存在其它的问题?










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